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L'ASTHME DE L'ENFANT
L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l'enfance. Il affecte plus de 10% de la population pédiatrique française. En une quinzaine d'années sa fréquence a doublé chez l'enfant. La sévérité de la maladie croît également. Malheureusement le diagnostic d'asthme est encore porté trop tardivement.
* Première cause d'absentéisme scolaire
* Augmentation de la sévérité
* Mortalité stable ( +++ adolescents)
Quand penser à l'asthme chez un enfant ?
Dès que des signes respiratoires se répètent, quels que soient ces signes, il faut évoquer un asthme. Mais d'autres pathologies, beaucoup plus rares, peuvent s'exprimer par ces signes, ce sont les faux asthmes. Un bilan simple est donc toujours nécessaire.
La clinique peut déjà fortement orienter vers le diagnostic d'asthme : l'enfant présente une toux sèche du milieu de la nuit avec une toux à l'arrêt de l'effort, cette toux est améliorée par les bronchodilatateurs.
| Démarche diagnostique initiale La radiographie de thorax est indispensable. Le test de la sueur est pratiqué chez le nourrisson quand les signes sont sévères (même si un dépistage a été effectué à la naissance). L'exploration fonctionnelle respiratoire pour confirmer le diagnostic d'asthme et apprécier la sévérité de l'asthme. Une mesure quotidienne du débit expiratoire de pointe au domicile, avant et après traitement bronchodilatateur peut permettre de rattacher des manifestations respiratoires à un asthme. L'enquête allergologique est nécessaire. Elle peut renforcer le diagnostic d'asthme en cas de positivité, elle contribue aussi à fixer le pronostic. Parfois les éléments de l'interrogatoire ou de l'examen imposent de poursuivre le bilan à la recherche d'un faux asthme. |
| Démarche diagnostique secondaire Le bilan plus complet ne concerne qu'un petit nombre d'enfants et recherche un faux asthme ou des pathologies associées (RGO...). Il s'agit essentiellement de : la fibroscopie bronchique , la Ph-métrie : d'emblée ou dans un deuxième temps (si anomalie évocatrice à la fibroscopie ou si absence d'efficacité du traitement anti-asthmatique bien conduit). |
| L'évaluation de la sévérité de l'asthme est indispensable ... pour prescrire un traitement adapté. Une évaluation trop rapide risque de conduire à un sous ou un sur-traitement. L'élément objectif essentiel à cette évaluation est la réalisation d'explorations fonctionnelles respiratoires. Un patient peut ne pas ressentir de gêne respiratoire, l'auscultation peut être normale, alors qu'il existe parfois une obstruction bronchique importante. à partir de 4 à 6 ans, on analyse à la fois :
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| Le bilan étiologique Il repose sur l'interrogatoire (allergies, viroses, irritants et polluants, effort, composante psycho-affective) et sur les tests allergologiques |
| Objectifs du traitement contrôler les symptômes, prévenir les exacerbations. La qualité de vie de l'enfant est ainsi satisfaisante, il pourra le plus souvent avoir une vie scolaire, sportive, familiale normale, objectif fondamental : maintenir une fonction respiratoire la plus proche possible de la normale, voire de normaliser la fonction respiratoire. Une prise en charge globale Les médicaments seuls sont insuffisants, une prise en charge globale est indispensable. L'information, l'éducation de la famille permettent d'améliorer la qualité de vie de l'enfant ... et de sa famille, de diminuer la consommation médicamenteuse, de diminuer l'angoisse familiale. Le contrôle de l'environnement diminue les signes, facilite une évolution favorable. Importance de la lutte précoce contre l'inflammation. Le traitement de l'inflammation préserve l'avenir respiratoire de l'enfant et évite la constitution de lésions bronchiques irréversibles. La conséquence pratique de ces découvertes est l'institution plus précoce que par le passé d'un traitement préventif, quotidien, anti-inflammatoire de l'asthme. Le traitement de la crise repose avant tout sur l'inhalation ou l'injection de ß2-adrénergiques à courte durée d'action (salbutamol ou terbutaline, 2 bouffées à répéter si nécessaire toute les 20 minutes pendant une heure), dès le début des signes. Traitement de fond, préventif, quotidien Décider d'instituer un traitement quotidien chez un asthmatique nécessite impérativement une analyse préalable de la sévérité de l'asthme (Interrogatoire et courbe débit volume) . De première intention des anti-inflammatoires, et avant tout les corticoides inhalés à petites doses sont le plus souvent prescrits : Si le traitement est insuffisant un bronchodilatateur longue durée d'action est adjoint. Puis si nécessaire la dose de corticoides inhalée est augmentée. L'étape ultime est l'adjonction de corticoïdes par voie orale tous les jours, heureusement, cette alternative est maintenant exceptionnellement envisagée chez l'enfant. Les traitements quotidiens sont le plus souvent donnés en une ou deux prises par jour, le soir et/ou le matin. Quand l'asthme est équilibré, après 3 à 6 mois de stabilité, la traitement est progressivement allégé. Ce schéma thérapeutique évolue avec l'introduction de nouveaux médicaments comme, par exemple les antileucotriènes. Ils sont actuellement prescrits en complément des corticoides inhalés ou dans le traitement préventif de l?asthme induit par l'exercice ; L'asthme induit par l'exercice est le plus souvent prévenu par le traitement de fond, s'il ne suffit pas il faut prendre 1/4 d'heure avant l'effort un bronchodilatateurs ß2-adrénergiques à courte durée d'action. Les antileucotriènes sont particulièrement efficaces cette indication. La désensibilisation est un traitement efficace avec de bons extraits, de bonnes indications, et un bon schéma thérapeutique évalué par l?allergologue. Elle ne doit être utilisée que chez des patients parfaitement équilibrés cliniquement et fonctionnellement, donc chez des patients bénéficiant le plus souvent d'un traitement médicamenteux. |
| Les systèmes d'inhalation chez l'enfant Le babyhaler et le Nesspacer. Le Babyhaler© et le Nesspacer® ont été conçus afin qu'un nourrisson inhale une bouffée délivrée par un aérosol doseur en 5 à 10 respirations calmes. Grâce à ses caractéristiques, ces chambres autorisent la prise des aérosol doseurs dès le premier mois de vie et jusque 5 ans. Les inhalateurs de poudre. Dès l'âge de 5-6 ans, l'apprentissage est plus rapide ; mais surtout quand le patient a besoin de son ß2-adrénergique il retrouve et maitrise plus facilement la technique de l'inhalateur de poudre que celle de l'aérosol doseur. Les chambres d'inhalation de grand volume. Les chambres d'inhalation de grand volume (VOLUMATIC, NEBUHALER, AEROSCOPIC) sont rentrées dans l'arsenal indispensable à la bonne prise des médicaments de l'asthme et tout particulièrement pour la prise des corticoïdes inhalés Leur utilisation est possible dès l'âge de 4-6 ans. La nébulisation. La nébulisation de ß2-adrénergiques garde des indications dans la prise en charge des crises d'asthme sévères quelque soit l'âge. |
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